חברי קופת חולים לאומית, ילדים בגילאים שונים אשר אובחנו כבעלי הפרעה או עיכוב התפתחותי, זכאים לקבל טיפולים מסוגים שונים.
ילדים חברי קופת חולים לאומית זכאים לקבל מענה בשני רבדים. הרובד הראשון ניתן על פי חוק (ביטוח בריאות ממלכתי) והרובד השני ניתן בהתאם לסוג הביטוח של הילדים בלאומית כגון לאומית כסף או לאומית זהב. את מימוש הזכאות שעל פי הביטוח המשלים ניתן לממש בדרך כלל רק לאחר שמוצתה הזכאות שעל פי חוק ביטוח הבריאות.
לפני הכל – נדרש אבחון
עבור מבוטחי קופת חולים לאומית, השלב הראשון בדרך לקבלת מענה מתאים בתחום התפתחות הילד הוא ביצוע אבחון מקצועי. תחת הכותרת הכללית "התפתחות הילד" יש מגוון רחב של ליקויים, בעיות או לקויות וכל אחד זקוק למענה אישי. בדרך כלל, יהיה צורך בגורם מקצועי ראשוני שיפה את הילד והוריו לאבחון מקיף. לרוב יהיה זה רופא הילדים, אך לעיתים גם רופא מקצועי כגון נוירולוג יוכל להמליץ על כך.אבחון פרטני בקופת חולים לאומית יתבצע על פי הצורך במכוני אבחון כגון – אבחון דידקטי – לימודי, אבחון של בעיות קשב וריכוז, אבחון ברמה הפסיכולוגית – קוגניטיבית, אבחון של בעיות מוטוריות, סומטיות, שפתיות ועוד.
במסגרת האבחון יתכן וייעשה שימוש בבדיקה פיזיולוגית ויתכן ויתבצע אבחון תוך שימוש במבדקים פסיכולוגיים ומבדקים אחרים לבדיקת כישורים ויכולת. את האבחונים השונים ניתן לבצע במרפאות מתמחות מטעם קופת חולים לאומית, כאשר בחלק מהמקרים הדבר יתבצע במכוני הסדר פרטיים אליהם יש לילד גישה נוחה יותר בהתאם למקום מגוריו.המענה בלאומית – טיפולים ועלויות
לאחר שמתבצע האבחון, יופנה הילד לקבלת טיפול מתאים שניתן על ידי מומחי ריפוי בעיסוק, מטפלי פיזיותרפיה, מטפלים ברכיבה טיפולית, פסיכולוגים, עובדים סוציאליים ועוד. המטפלים יכולים להיות גם ספקי שירות חיצוניים, בתנאי שהללו מוכרים על ידי הקופה. במקרים מסוימים, ניתן לפנות לספקי שירות שאינם בהסדר, אולם במקרה זה ההחזר בגין עלות הטיפול יכול להיות שונה ביחס לעלות במכוני הסדר (במקרה האחרון העלות הינה במסגרת השתתפות עצמית).
מסכת הטיפולים והעלויות לחברי לאומית:- לילדים עד גיל שלוש שנים טיפולים על פי הצורך, ללא הגבלה מבחינת מכסה וללא עלות.
- לילדים מעל גיל שלוש אך מתחת לגיל שש – ניתן לקבל סך של 54 טיפולים לכל שנה. בכל תחום מקצועי נפרד (למשל קלינאות תקשורת, עבודה סוציאלית וכדומה) קיימת הגבלה לתקרה של 27 טיפולים. ההשתתפות העצמית לכל טיפול עומדת על כ-30 ₪. הסכום יכול להשתנות מעת לעת על פי הקריטריונים של סל התרופות.
- לילדים מגיל שש ועד גיל תשע ניתן לקבל סך של 18 טיפולים לכל שנה. בכל תחום מקצועי נפרד (למשל קלינאות תקשורת, עבודה סוציאלית וכדומה) קיימת הגבלה לתקרה של 9 טיפולים. השתתפות עצמית – 30 ₪.
- עבור ילדים הזקוקים לטיפול התפתחותי בשל נכות גופנית לא קיימת מגבלה במספר הטיפולים. בהתאם לקריטריונים רפואיים, יתכן והטיפול יהיה ללא עלות.
- עבור ילדים המבוטחים בלאומית כסף קיימת מכסת טיפולים נוספת, כשלושים במספר. השתתפות עצמית – 32 ₪ במכוני הסדר. טיפולים פסיכולוגיים – עד 15 טיפולים בשנה, השתתפות עצמית של 105 ₪.
- עבור ילדים המבוטחים בלאומית כסף קיימת מכסת טיפולים נוספת, כשלושים במספר. השתתפות עצמית – 20 ₪ במכוני הסדר. טיפולים פסיכולוגיים – עד 15 טיפולים בשנה, השתתפות עצמית של 99 ₪.
