בתחום התפתחות הילד זכאים מבוטחי קופות החולים לשירותים שונים, לרבות שירותים פרא רפואיים וזאת על פי חוק הבריאות וסל התרופות.
אבחון התפתחות הילד
על מנת לממש את הזכות לקבלת טיפול מתאים על פי צרכיו של כל ילד וילד, על חברי קופת חולים מכבי להגיע לאבחון שניתן על ידי רופאי הקופה. האבחון יכול להתבצע על ידי רופא בעל התמחות מתאימה כגון רופא ילדים או רופא עצבים (נוירולוג) כאשר לעיתים יתכן ויהיה צורך באבחון משולב. אבחון זה מתבצע במכון של הקופה בתחום התפתחות הילד. ביצוע אבחון כזה מצריך מילוי טפסים של הקופה. טפסים כאלו יכולים לכלול פירוט מידע מטעם ההורים, גורמי חינוך כגון מורה או גננת ועוד.
על פי החלטת הגורמים המקצועיים מטעם מכבי יופנה הילד לקבלת טיפול אצל גורם מקצועי נוסף מתחום הפסיכולוגיה או בתחום הטיפולים הפרא רפואיים וזאת על ידי עובדת סוציאלית, קלינאי תקשורת, מטפלים בפיזיותרפיה, מרפאים בעיסוק וכן הלאה.את השירותים בתחום זה מורשית הקופה להעניק באמצעות עובדים מטעמה. במידה ולא קיים עובד בתחום ההתמחות במרחק סביר ממקום מגוריו של הילד, זכאים מבוטחי קופת חולים מכבי לפנות לספק שירות המוכר מטעם הקופה. גם במקרה זה, הטיפול ניתן בעלות זהה לזו שהייתה נגבית לו היה פונה הילד למרפאת הקופה.
טיפולים ועלויות
בקופת חולים מכבי מספקים מענה של טיפול התפתחותי בילדים, על פי קריטריונים של סל הבריאות עם תוספות הנגזרות מסוג הביטוח המשלים של הקופה שמצוי בידי הילד, והכספים שנצברו לטובתו במסגרת תכנית 'חיסכון לכל ילד'. מכסת הטיפולים והעלויות הנלוות הם כדלהלן:- ילדים עד גיל שלוש שנים יקבלו מספר טיפולים ללא הגבלה בהתאם לאבחון המקצועי המקדים. הטיפולים השונים בין אם ניתנים על ידי פסיכולוג, עובד סוציאלי, מרפאים בעיסוק וכדומה ניתנת נכון להיום ללא עלות.
- ילדים מגיל שלוש ועד גיל שש שנים יקבלו מספר טיפולים בהתאם לאבחון המקצועי המקדים עד לתקרה של 54 טיפולים לשנה. בכל תחום מקצועי ישנה הגבלה של עד 27 טיפולים לשנה. גם כאן, עלות הטיפולים השונים בין אם ניתנים על ידי קלינאי תקשורת, עובד סוציאלי, מרפאים בעיסוק וכדומה עומדת כיום על 30 ₪ השתתפות עצמית.
- ילדים מגיל שש ועד גיל תשע שנים יקבלו מספר טיפולים בהתאם לאבחון המקצועי המקדים עד לתקרה של 18 טיפולים לשנה. בכל תחום מקצועי ישנה הגבלה של עד 9 טיפולים לשנה. גם כאן, עלות הטיפולים השונים בין אם ניתנים על ידי פסיכולוג, עובד סוציאלי, מרפאים בעיסוק וכדומה עומדת כיום על 30 ₪ השתתפות עצמית.
- יש לציין שבמידה ומדובר בילד הסובל מנכות גופנית, ניתן לקבל טיפולים בהשתתפות עצמית של 30 ₪ ללא הגבלה (ובמקרים מסוימים גם ללא עלות), בהתאם לאבחון המקצועי. עבור ילדים שאובחנו כבעלי אוטיזם ברמה כזאת או אחרת, מכסת הטיפולים היא 3 לשבוע.
- מעבר למכסת הטיפולים שהוזכרה, עבור מבוטחי מכבי שלי ישנה תוספת של עוד 20 טיפולים לכל שנה ואילו עבור בעלי מגן כסף או מגן זהב מדובר בתוספת של עוד 30 טיפולים לשנה. יש לציין שהטיפולים הללו כוללים גם אפשרות לטיפולים משלימים. עלות הטיפולים הללו 48 ₪ או 67 ₪ השתתפות עצמית בהתאם לסוג הטיפול והם ניתנים למי שסיים את מכסת הטיפולים הבסיסית.
