בחוזר חדש שהפיץ משרד הבריאות בחודש יוני 2011 לכל קופות החולים, הן נדרשות, בין השאר, לאפשר למבוטחיהן לבחור את בית החולים אליו יופנו, ואת הרופא המטפל, ללא תלות בהסכמים של הקופות עם מעניקי השירותים הרפואיים. כל זאת מתוך רשימה קבועה שתפרסמנה קופות החולים ותספקנה ללא כל תשלום.
הנחיות אלו מגבילות את השיקולים הכלכליים שקופות החולים מפעילות במתן השירותים ומרחיבות בהתאמה את זכויות המבוטחים.
לבחור את בית החולים – מטרת התקנה החדשה
מטרת החוזר הינה ליישם את התקנות בסעיף 23 לחוק הביטוח הממלכתי מ-1994, הקובעות את זכותו של המבוטח לפנות לטיפול רפואי בכפוף ל'הסדרי בחירה' כספיים, שנכרתים בין הקופה המבטחת ובין המוסדות המספקים את שירותי הבריאות.החוק מגן על זכויותיהם של המבוטחים לבחור את הגורם המטפל תוך כדי שיקול של טובתם ובריאותם בלבד, לשמור על רצף טיפול במכון אחד, שנמצא במרחק סביר מביתם והשירותים בו זמינים בתוך תקופת זמן סבירה.
בפועל השתמשו קופות החולים בהסדרי הבחירה כדי למקסם את ריווחיהן על חשבון זכויותיהם של המבוטחים. כך למשל, עלולים חולים להישלח לבית חולים מרוחק רק כיוון שהתשלום נקבע על פי מספר החולים המופנים, או שחולים באמצע סדרת טיפולים נדרשים להמשיך את הטיפול במכון אחר שעימו יש לקופת החולים הסכם מוזל.השינוי בהוראות הנוגעות להסדרי הבחירה הגיע בעקבות מספר סיכסוכים, האחרון שבהם בין קופת חולים מכבי לבין בית החולים שיבא בתל השומר, שבגינם נגרמו למבוטחים עוגמת נפש מרובה ואף נזקים ממשיים לבריאותם, והחוזר בא לתקן ליקויים אלו.
מתן אפשרות הבחירה
החוזר קובע שכל קופת חולים תפרסם רשימה של בתי חולים שעימם יש לה הסדר בחירה אשר עומדים לרשות המבוטחים, וכן את השירותים הספציפיים הניתנים בהם. קופת החולים לא רשאית כלל לדרג את בתי החולים, ומבוטחים יוכלו לפנות לכל אחד מהם ללא מגבלה או סינון נוסף, מעבר להפניה של הרופא המטפל. אורך ההמתנה לטיפול הנחוץ ייקבע אך ורק לפי כמות הממתינים.החוזר גם מסדיר את השירותים המיוחדים הניתנים בבתי החולים או בקהילה שירות כירורגי, הכוללים שירותי פיריון והפריה, שירות דיאליזה, שירותים באישפוז יום, טיפולים אונקולוגיים, מעקב וטיפול במושתלים, מכונים להפרעות שינה ולהתפתחות הילד, שירותי דימות כגון אולטראסאונד ורנטגן ומכוני איבחון.
קופת החולים תפרסם את רשימת הספקים, השירותים המוצעים, כתובת, שעות קבלה ודרכי התקשרות והמבוטחים יוכלו לבחור כל ספק שהוא ללא תלות בהסדרי הבחירה.עוד מורה החוזר לקופות החולים לפרסם את רשימת מרפאות החוץ היועצות הכלולות בהסדר, ולהפעיל סינון נוסף רק כאשר קיימת בחירה בין שירות של מרפאה חיצונית לבין מרפאת הקופה. כל רופאי המשפחה, הרפואה השיניונית, דיאטניות ופודיאטרים יפורסמו גם הם עם פרטי התקשרות והגעה ללא כל דירוג או סדרי עדיפות.
כמו כן, המרכזים לשירותי רפואה מיידית שכלולים בהסדרי הבחירה של קופת החולים יהיו זמינים לכל מבוטחיה ברמה הארצית ולא יידרש אישור מוקדם לפניה. משרד הבריאות הוסיף וקבע רשימת מצבים רפואיים שבהם אין להפר את הרצף הטיפולי ללא כל קשר להסדר הבחירה, כגון אישפוז או ניתוח חוזר בגין אותה מחלה, טיפולי דיאליזה ופיזיותרפיה וטיפולים אונקולוגיים ומעקב של מושתלים.