בכל קופות החולים בארץ (כללית, מכבי, מאוחדת ולאומית) פועלות ועדות חריגים מרכזיות במסגרת ארצית. כל קופת חולים מכנה את ועדת החריגים שלה בשם אחר- "הוועדה לבחינת טכנולוגיות ותרופות מחוץ לסל במקרים דחופים" או "ועדת ערר ארצית".
תפקידן של ועדות החריגים
ועדות החריגים משמשות כגוף שיפוטי, שאמור להעניק מענה ועזרה למבוטחים שזקוקים לטיפולים יקרים או לתרופות, שלא נמצאים בסל הבריאות הממלכתי. ועדות החריגים מקבלות את בקשות האנשים שניסו על גופם את כל התרופות והטיפולים הנמצאים בסל הבריאות, אך אינם משפיעים עוד, או לא מיטיבים את מצבם. לרוב, הטיפולים שאינם בסל עשויים להציל את חיי החולים או לפחות להאריך אותם.
התנהלות ועדות החריגים
היושב בראש ועדות החריגים הוא רופא בכיר מהנהלת קופת חולים. האנשים שעובדים בהן ומקבלים החלטות הם אנשי מנהלה בתפקידים בכירים ורופאים בתחומים שונים.כל קופת חולים קובעת אמות מידה שונות, כגון הערכה מקצועית שקיים צורך דחוף בטיפול המסוים ושהוא אכן עשוי להציל את חיי החולה, עדויות בספרות הרפואית בנוגע להצלחת הטיפול המסוים, עד כמה הניסיון הרפואי בטיפול הוא מפותח, הערכת סיכויי הצלחת הטיפול באותו חולה שהגיש בקשה לוועדה, ועלות הטיפול לקופה במידה והטיפול המסוים יינתן לחולים נוספים במצב דומה.
קופת חולים "מאוחדת" בודקת בנוסף לקריטריונים האלה גם את מצבם הכלכלי של החולה ושל משפחתו.פניה לוועדות חריגים
- למי פונים– בקופות החולים השונות ועדות החריגים יושבות בהנהלת הקופה. ישנן ועדות או גורמים נוספים שביכולתם לדון בבקשה המוגשת, אולם סמכותן לאשר תרופות שמחוץ לסל הבריאות היא אפסית. מסיבה זו חשוב לברר בקופת החולים את הכתובת/מייל/פקס של וועדת החריגים. ניתן לפנות באופן עצמאי אל ועדת החריגים או לקבל הפנייה מרופא מטפל.
- הכנת מסמכים– עוד בטרם ההגעה לוועדות חריגים חשוב לבקש מרופא מטפל מכתב המפרט את המלצתו לטיפול שאיננו בסל, חוות דעת המפרטת את המצב הרפואי החמור: חומרת המחלה, מידת מיצויי הטיפולים שישנם בסל ודרך התגובה לטיפולים אלה. מומלץ לבקש מהרופא המטפל עזרה בחיפוש אחר מאמרים שמוכיחים את הטענה כי הטיפול המתבקש אכן מועיל לחולים באותו מצב.
- ההמתנה לוועדה ולהחלטתה– מומלץ שלא להמתין להחלטות ועדת החריגים, אלא לנסות ולממן את הטיפול באופן עצמאי. במידה והטיפול/התרופה יועילו, הדבר יגדיל את הסיכויים שהם יאושרו על ידי קופת החולים אן על ידי בית הדין.
- הופעה בפני הוועדה– ניתן להופיע בצורה עצמאית או להיות מיוצגים באמצעות עורכי דין שהתמחו בייצוג חולים בוועדות חריגים. חשוב להציג בפני הוועדה את המצב החריג והייחודי של המחלה.
- הבקשה לא אושרה או שחל עיכוב בדיון– במשרד הבריאות ישנה נציבת קבילות הציבור ל"חוק ביטוח בריאות ממלכתי", אשר בכוחה להמליץ לקופות החולים לאשר את התרופה או את הטיפול המסוימים.
- קבלת תשובה שלילית– במידה והבקשה לא אושרה בוועדות חריגים של קופות החולים, ניתן להגיש תביעה לבית הדין לעבודה, שם מוסמכים לדון בתביעות מסוג זה על פי החוק.
ועדות חריגים בענייני בית המשפט
בית המשפט רואה בוועדות החריגים של קופות החולים כאפשרות היחידה של חולה המבקש עזרה, להגשת בקשה לקבלת טיפול/תרופה להם הוא זקוק, ושאותם טיפולים/תרופות אינם ניתנים בסל הבריאות. היא נכללת כחלק בלתי נפרד מזכויות לקוחות קופות החולים.
בית המשפט קבע כי על קופות החולים חל הצדק והמשפט, בעצם היותן גופים ציבוריים המעניקים שירותי בריאות לתושבי המדינה. ההחלטות המתקבלות בקופות חייבות להיות סבירות, שוויוניות ובעלות הגינות. דלתות ועדות החריגות יהיו פתוחות לכל מבוטח המבקש את שירותן, ללא כל הסתייגות.
