מתוקף חוק ביטוח בריאות ממלכתי, לתושבי ישראל מגיעות זכויות שונות מול קופות החולים. להלן רשימת חלק מזכויות המבוטחים מול קופות החולים:
הזכות לבחירת קופת החולים ואפשרות מעבר בין הקופות
על פי החוק, זכותו של כל אזרח במדינה לבחור לאיזו קופת חולים אליה הוא מעוניין להשתייך. קופות החולים מחויבות לקבל כל תושב (על פי ההגדרה של תושב). במידה ומבוטח קופת חולים מסוימת מעוניין לעזוב אותה ולעבור לקופה אחרת, הוא רשאי לעשות זאת, אך בתנאי שיהיה חבר בקופת החולים הנוכחית לפחות חצי שנה.מבוטח שעובר מקופת חולים אחת לאחרת, לא סובל מפגיעה בזכויותיו בהתאם לחוק. קופת החולים הנוכחית מעבירה את המידע אודות המבוטח אל הקופה החדשה.
הזכות לבחירת רופא אישי ונותני שירות אחרים
מבוטחי קופות החולים זכאים לבחור בעצמם את בעלי המקצוע- נותני השירותים- על פי רצונם האישי. זוהי זכות חשובה נוספת מול קופות החולים. בחירה זו כוללת בעלי מקצוע רפואיים במסגרת הקופה או אלה שעובדים מטעמה, כל עוד יש בידם רישיון עבודה ממשרד הבריאות.הזכות לשירותים נגישים, זמינים ובאיכות מתקבלת על הדעת
חוק הבריאות הממלכתי קבע כי כל שירותי הבריאות הניתנים במסגרת סל הבריאות יינתנו בארץ, באיכות מתקבלת על הדעת , בהתאם לשיקול דעת רפואי, בזמנים סבירים בכדי למנוע המתנה מרובה לצורך קבלת טיפול ובמרחקי גישה מקובלים ממגורי המבוטחים.
ביטוח הבריאות הממלכתי לא מכסה את השירותים הרפואיים על כל סוגיהם, להם זקוקים המבוטחים.הזכות לקבל מידע על שירותי קופות החולים
קופות החולים כולן, מחויבות לפרסם בקרב מבוטחיהן את השירותים הניתנים במסגרתן, היכן ניתן לקבלם ומי הם נותני השירותים הפועלים מטעמן. זכות המבוטח לדרוש מידע זה ולקבלו, ללא כל בעיות. באם המטופל זקוק לטיפול יקר או לתרופות שאינן בסל התרופות הממלכתי, יוכל הוא להתייצב בפני ועדת החריגים של קופת החולים.
הזכות לשמירה על כבוד האדם, פרטיות וסודיות רפואית
קופות החולים מחויבות להגנה מלאה על פרטיותו ושמירה על סודיות רפואית בנוגע למצבו. כל השירותים הרפואיים הניתנים למבוטח, יינתנו תחת שמירה קפדנית על זכויות אלה.הזכות להמשך החברות בקופה בכל מצב בריאותי
חל איסור על קופות החולים להפסיק את החברות של המבוטחים מכל סיבה שהיא ובמיוחד בשל מצבם הבריאותי. לא משנה באיזו חומרה נמצאת מחלתו של מבוטח, או עד כמה התדרדר מצבו הבריאותי, קופת החולים אינה רשאית כלל להפסיק את חברותו במסגרתה.
הזכות לקבל שירותי בריאות למרות אי תשלום או פיגור בתשלום
זכות נוספת וחשובה מול קופות החולים מדברת על כך שגם במידה ומבוטחים לא שילמו את דמי ביטוח הבריאות, שחובתם לשלם, או שישנו פיגור בתשלומים, הם עדיין זכאים לקבל את כלל שירותי הבריאות הניתנים.חל איסור על קופות החולים למנוע את קבלת השירותים ממבוטח שלא שילם את חובו או שאיחר בתשלום דמי ביטוח הבריאות. אין קשר בין תשלומי ביטוח הבריאות לבין קבלת שירות רפואי. הגורם המוסמך לגביית כספי הביטוח הוא המוסד לביטוח לאומי, ובסמכותו לפעול מול המבוטח.
הזכות לקבל שירותים רפואיים בחוץ לארץ
מבוטח של קופת חולים ששוהה בחוץ לארץ, זכאי לקבל שירותי בריאות מסוימים במקומות בהם הוא נמצא, כאשר מתקיימות סיבות רפואיות מיוחדות. שירותי הבריאות כוללים בדיקה רפואית, אבחון המצב, טיפול וניתוח, כשמדובר בתחומים שלהלן: מחלות לב וכלי דם, השתלות איברים, גידולים למיניהם, מערכת העצבים ומומים מולדים. בכדי שהמבוטח יוכל לקבל את שירותי הבריאות בחוץ לארץ, חייבים להתקיים שני התנאים הבאים:- המבוטח לא יכול לקבל, מכל סיבה שהיא, את שירותי הבריאות להם הוא זקוק או לחלופיים להם.
- המבוטח עלול להימצא בסכנת מוות במידה ולא יקבל את שירותי הבריאות המדוברים.
הזכות להתלונן על לקויים
מבוטחי קופות החולים רשאים להתלונן על ליקויים אותם מצאו במסגרתן. בפני המבוטחים עומדות שלוש אפשרויות להגשת התלונה- שלושה מסלולים שונים:- נציב קבילות משרד הבריאות- מקבל את תלונות מבוטחי קופות החולים ומברר אותן לעומק. זכותו לבקש כל מסמך וראיה שיעזרו לו בבירור התלונה. הנציב ידווח לקופות החולים על התלונה ויקשיב לשני הצדדים. את תוצאות בירור התלונה הנציב מחויב להעביר למנכ"ל משרד הבריאות.
- אחראי לבירור התלונות- מועצת קופות החולים תמנה אחראים מטעמה על בירור התלונות של המבוטחים. בכל קופת חולים יושב כיום אדם בעל תפקיד זה.
- פניה לבית המשפט- כל מבוטח רשאי להגיש תלונה על קופת החולים לבית המשפט, וקופת החולים לא יכולה למנוע ממנו לעשות זאת בשום דרך שהיא.
