מהו שיפוי ומהו פיצוי? מה זה בכלל אומר ואיך זה קשור לפוליסת ביטוח? כאן ייעשה סדר בעולם המושגים של הביטוח.
זאת ועוד, לעיתים מונחים שנשמעים דומים למדי הם למעשה שונים ולהבדלים ביניהם עשויות להיות משמעויות נכבדות.
בשורות הבאות נעסוק בשני ביטויים חשובים מעולם הביטוח. המונח הראשון הוא "שיפוי" והמונח השני הוא "פיצוי". בין היתר נבין מהו הדומה שבין שני הביטויים הללו, מהו ההבדל או ההבדלים בין השניים וכן האם יש עדיפות למי מהם עבור המבוטח.תגמולים בביטוחי בריאות
לפני שנבין מהם "פיצוי" ו"שיפוי" נסביר ששני הביטויים הללו מיצגים תגמולים שמשולמים מחברות הביטוח, לאחר שאושרה תביעתו של המבוטח. שני הביטויים הללו גם יחד מקושרים על פי רוב לביטוחי בריאות, בין אם הללו עוסקים בהיבט של טיפול תרופתי ובין אם הללו עוסקים בהיבט של טיפול ניתוחי, אבחונים, חוות דעת שניה, טיפול סיעודי ממושך, מעורבות בתאונה בבית או בעבודה וכן הלאה.
מהו שיפוי?
תגמול מסוג שיפוי מיצג תקבול כספי שנגזר מהמונח "לשפות". מטרתו של תקבול מסוג זה היא להביא את המבוטח למצב שבו הוא היה לפני קרות מקרה הביטוח. מכיוון שלא ניתן להחזיר את הגלגל לאחור באופן מילולי, המשמעות תהיה בדרך כלל הענקת סכום של כסף בגין טיפולים או הוצאות שונות שהוצאו במקרה של פציעה או מחלה.חשוב להבין שתקבול מסוג שיפוי ניתן למבוטח לא רק לאחר שתביעתו אושרה, אלא גם לאחר שהוצגו אסמכתאות על סכומי כסף ששולמו על ידו. במילים אחרות, חברת הביטוח לא תשלם ללא הוכחת נזק וללא מסירת קבלות. זאת ועוד, מכיוון שמדובר על תקבול בגין הוצאות שהוצאו, סכום התקבול מוגבל ואין אפשרות למצב של "כפל ביטוח" (פיצוי כפול) גם אם למבוטח היו שתי פוליסות דומות ועם כיסוי דומה.
מהו פיצוי?
לעומת תקבול מסוג שיפוי, תקבול מסוג פיצוי לא נועד להוות מעין החזר ישיר של הוצאות. על מנת לקבל תקבול זה אין כל צורך להוכיח שהמבוטח הוציא אילו שהם כספים או התחייב בהתחייבויות שונות. כאן, התקבול הינו סכום מסוים של כסף שמשולם למבוטח בכל מקרה שבו אושרה תביעתו. הסכום יכול להיות משולם בבבת אחת או לשיעורין (בתשלומים).לעומת תקבול מסוג שיפוי, ניתן בהחלט לקבל פיצוי כספי מחברת הביטוח גם בגובה שעולה על ההוצאות שהוציא המבוטח וגם בלי שהיו לו הוצאות ישירות כלל. אין כל צורך להציג קבלות ובהחלט יכול להיות מצב של תשלום כפול בגין אותו נזק או פגיעה, בזכות קיומם של כמה פוליסות במקביל.
יתרונות, חסרונות ודגשים
בשלב זה ראוי להדגיש את היתרונות, החסרונות וההבדלים בין שיפוי לבין פיצוי.- הוכחת נזק והוצאה כספית – כדי לקבל תקבול של שיפוי יש צורך להוכיח קיומה של הוצאה ישירה, בדרך של קבלה או אסמכתא אחרת. על מנת לקבל תקבול מסוג פיצוי, לאחר אישור התביעה, אין כל צורך להגיש קבלות.
- עלות הביטוח – למרות שאין הדבר נחשב לכלל בל יעבור, על פי רוב פוליסות מסוג פיצוי יהיו יקרות יותר לעומת פוליסות מסוג שיפוי (מבחינת פרמיה).
- תקרת ביטוח – בשני סוגי התקבול תהיה תקרה של סכום הביטוח. עם זאת, במקרה של שיפוי, מלבד תקרה מוגדרת יש גם תקרה של עלות הטיפול הרפואי בפועל.
- נזקים ישירים ועקיפים – תקבול מסוג פיצוי יכול לכסות גם נזקים עקיפים (אבדן ימי עבודה, למשל), שאינם מגובים בקבלות.
